Către,

Căminul pentru Persoane Vârstnice Târgu Mureș

 

Subsemnatul/a _______________________________________CNP………………………….. cu domiciliul în: loc. ___________________, str. ______________________, nr. ____, bl. ___, ap. ___, jud. ____________________, posesor al actului de identitate B.I./C.I. __________, seria _____, nr. ___________, eliberat de _________________________, vă rog să-mi aprobați admiterea în Căminul pentru Persoane Vârstnice Târgu Mureș, jud. Mureș.

Solicit aceasta datorită situației socio-medicale în care mă găsesc la această dată

 având in vedere următoarele considerente:

 

 Anexez la prezenta:

 copia și originalul actului de identitate ;

 copia și originalul certificatului de naștere ;

 copia și originalul certificatului de căsătorie;

 copia și originalul certificatului de deces al soțului/soției sau sentinţă de divorţ,după caz;

Acte medicale:

 adeverință medicală eliberată de medicul de familie care cuprinde diagnosticul, scurt istoric, tratamente efectuate, recomandări, cu specificarea faptului că este  deplasabil sau nu ;

 adeverință medicală eliberată de medicul de familie care specifică că poate conviețui în colectivitate şi nu are boli contagioase, pulmonare sau psihice;

 analize medicale(RBW, radiografie pulmonară, coproparazitologic);

 examen psihiatric  cu privire la capacitatea de discernământ.

Acte doveditoare privind veniturile:

 copia și originalul ultimului cupon de pensie sau orice alte documente din care să rezulte veniturile realizate;

În cazul în care solicitantul nu are venit, pe lângă declaraţia pe proprie răspundere cu privire la acest fapt, va prezenta şi

– o adeverinţă de la Administraţia Judeţeană a Finanţelor  Mureş care să ateste acest fapt;

           – pentru o perioada de 3 luni facturile (de intreţinere, curent, telefon etc.), respectiv bonuri pentru cumpărarea medicaţiei cu caracter permanent care să facă dovada că veniturile nu pot acoperi intreţinerea persoanei vârstnice.

 documente doveditoare ale situaţiei locative (de ex. copie contract vânzare-cumpărare, extras CF, contract de închiriere, uzufruct, rentă viageră);

Anchetă socială întocmită de Directia de  Asistenţă Sociala Tg Mureş;

 declarație :

               □  Nu dețin loc de veci

               □ Dețin  loc de veci; atașez documente justificative.

angajament de plată al susţinătorilor legali care vor acoperi din veniturile proprii  diferenţa până la concurenţa valorii integrale a contribuţiei lunare de întreţinere  dacă realizează venit lunar, pe membru de familie, în cuantum mai mare decat valoarea netă a salariului de bază minim brut pe ţară garantat în plată; susţinătorii legali pot acoperi din veniturile proprii contribuţia lunară integrală

 date de contact(nr.telefon fix/mobil) ale persoanelor care vor fi contactate în situaţii de urgenţă( internari, deces etc);

Nu pot fi internate în cămin persoanele vârstnice care au afectiuni psihice şi/sau persoane cu tulburari de comportament care ar periclita buna desfasurare a activitatii sociale in instituţie.

Actele enumerate nu sunt limitative, Comisia de Admitere/Ieşire in/din Căminul pentru Persoane Vârstnice putând cere şi acte în completare, în mod justificat, care sunt relevante pentru analiza fiecărui caz în parte.

 

 Data …………………………………. Semnătura …………………………………………