Cerere de admitere

 

Către,

Căminul pentru Persoane Vârstnice Târgu Mureș

 

Subsemnatul/a _______________________________________CNP………………………….. cu domiciliul în: loc. ___________________, str. ______________________, nr. ____, bl. ___, ap. ___, jud. ____________________, posesor al actului de identitate B.I./C.I. __________, seria _____, nr. ___________, eliberat de _________________________, vă rog să-mi aprobați admiterea în Căminul pentru Persoane Vârstnice Târgu Mureș, jud. Mureș.

Solicit aceasta datorită situației socio-medicale în care mă găsesc la această dată

 având in vedere următoarele considerente:

 

 Anexez la prezenta:

copia și originalul actului de identitate ;

 copia și originalul certificatului de naștere ;

 copia și originalul certificatului de căsătorie;

copia și originalul certificatului de deces al soțului/soției sau sentinţă de divorţ,după caz;

Acte medicale:

adeverință medicală eliberată de medicul de familie care cuprinde diagnosticul, scurt istoric, tratamente efectuate, recomandări, cu specificarea faptului că este  deplasabil sau nu ;

adeverință medicală eliberată de medicul de familie care specifică că poate conviețui în colectivitate şi nu are boli contagioase, pulmonare sau psihice;

analize medicale(RBW, radiografie pulmonară, coproparazitologic);

examen psihiatric  cu privire la capacitatea de discernământ.

Acte doveditoare privind veniturile:

 copia și originalul ultimului cupon de pensie sau orice alte documente din care să rezulte veniturile realizate;

În cazul în care solicitantul nu are venit, pe lângă declaraţia pe proprie răspundere cu privire la acest fapt, va prezenta şi

– o adeverinţă de la Administraţia Judeţeană a Finanţelor  Mureş care să ateste acest fapt;

           – pentru o perioada de 3 luni facturile (de intreţinere, curent, telefon etc.), respectiv bonuri pentru cumpărarea medicaţiei cu caracter permanent care să facă dovada că veniturile nu pot acoperi intreţinerea persoanei vârstnice.

documente doveditoare ale situaţiei locative (de ex. copie contract vânzare-cumpărare, extras CF, contract de închiriere, uzufruct, rentă viageră);

Anchetă socială întocmită de Directia de  Asistenţă Sociala Tg Mureş;

 declarație :

               □  Nu dețin loc de veci

               □ Dețin  loc de veci; atașez documente justificative.

angajament de plată al susţinătorilor legali care vor acoperi din veniturile proprii  diferenţa până la concurenţa valorii integrale a contribuţiei lunare de întreţinere  dacă realizează venit lunar, pe membru de familie, în cuantum mai mare decat valoarea netă a salariului de bază minim brut pe ţară garantat în plată; susţinătorii legali pot acoperi din veniturile proprii contribuţia lunară integrală

 date de contact(nr.telefon fix/mobil) ale persoanelor care vor fi contactate în situaţii de urgenţă( internari, deces etc);

Nu pot fi internate în cămin persoanele vârstnice care au afectiuni psihice şi/sau persoane cu tulburari de comportament care ar periclita buna desfasurare a activitatii sociale in instituţie.

Actele enumerate nu sunt limitative, Comisia de Admitere/Ieşire in/din Căminul pentru Persoane Vârstnice putând cere şi acte în completare, în mod justificat, care sunt relevante pentru analiza fiecărui caz în parte.

 

 Data …………………………………. Semnătura …………………………………………